Жировая болезнь печени

Есть 2 стадии (формы) заболевания - неалкогольный стетоз и стеатогепатит. Различия определяют прогноз, схему лечения, частоту визитов к врачу, риск осложнений.

При неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) в ткани печени начинается воспалительно-некротический процесс, изменяется структура органа. Печень становится неоднородной – с вкраплениями холестерина. Избыточное количество холестерина может вести к нарушению работы всей печени, в то время как небольшое его количество, скорее всего, будет не опасным.

Причины возникновения жировой болезни печени

Предполагается, что жировая болезнь печени получила наибольшее распространение в западных («развитых») странах из-за отсутствия дефицита пищевых ресурсов, и даже наоборот, их многообразием и доступностью. Наиболее подвержены стеатозу печени люди с ожирением или метаболическим синдромом. При индексе массы тела более 27 можно не сомневаться, что жировые клетки обосновались не только в подкожной клетчатке, но и в других органах, включая печень. Но по неустановленным пока причинам у 7% пациентов с нормальной массой тела также выявляются значимые жировые изменения печени.

Ожирение - «эпидемия XXI века», одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Из-за лишнего веса и ожирения происходят 44% случаев диабета, 23% случаев ишемической болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака.  Результаты российских исследований показали, что не менее 30% людей трудоспособного возраста страдают от избыточной массы тела и 25% – от ожирения. У 75–93% людей с ожирением встречаются те или иные формы неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). При морбидном ожирении эта цифра возрастает до 95–100%. Одна из причин заключается в том, что пациенты с ожирением принимают обычно больше лекарств, чем пациенты без ожирения, а многие препараты являются гепатотоксичными и могут приводить к повреждению печени.

Одна из частых причин развития жирового гепатоза - «нездоровый образ жизни». В контексте болезней печени наиболее актуально высококалорийное питание с избыточным потреблением жиров, рафинированных углеводов, фруктозы, а также гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

Повсеместная гиподинамия сопровождает жизнь в городе. Многие лекарства отрицательно влияют на печень: ученые доказали негативное влияние ряда антибиотиков, статинов (препараты для снижения уровня холестерина в крови), противовирусных, антигистаминных и мочегонных лекарств. Заместительная гормональная терапия тоже может оказать влияние на печень.

Интересно, что в немилость попали некоторые БАДы – еще одно доказательство, что эти «безобидные» средства не так уж безобидны. И уж совсем необычный факт – это вредное влияние на печень известного всем парацетамола.

Еще одна возможная причина ожирения печени – это эндокринные заболевания. В частности, гипотиреоз. К сожалению, сегодня он встречается все чаще. В большинстве регионов нашей страны наблюдается дефицит йода, что, собственно, и ведет к нарушениям со стороны щитовидной железы.

Стремление современных женщин к идеальному телу, многочисленные жесткие диеты вредны для всего организма, включая печень.

Ученым удалось идентифицировать и несколько генетических факторов:

• связь с геном PNPLA (аллель I148M),

• связь с геном TM6SF2 (аллель E167K).

Носители этих аллелей имеют достоверно повышенное количество жира в печени.

Итак, первичный неалкогольный стеатогепатит часто возникает у людей с избытком висцерального жира в организме, сахарным диабетом 2 типа  (СД 2) или нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью (ИР), дислипидемией. Вторичный неалкогольный стеатогепатит  иногда возникает при голодании (чаще белковом), стремительном снижении веса, воздействии ряда лекарств,  синдромах мальабсорбции и избыточного бактериального роста.

Факторы риска:

• возраст более 45 лет;

• индекс массы тела (ИМТ) > 28 кг/м2;

• женский пол;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет 2 типа;

• повышенная активность фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ) в два раза и более;

• индекс инсулинорезистентности  (НОМА-IR) более 5;

• уровень тиреоглобулина (ТГ) > 1,7 ммоль/л.

Если у человека есть два и более из перечисленных факторов, у него повышен риск фиброза печени.

Симптомы

Ожирение печени часто долго протекает без жалоб, бессимптомно. Изменения в печени часто обнаруживаются врачами при плановом обследовании, особенно у людей с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, эндокринными нарушениями. При этом многие отмечают повышенную утомляемость, слабость, тошноту, метеоризм, нарушения стула, тупые боли и тяжесть в правом подреберье, а при осмотре у них выявляют увеличение печени.

Диагностика ожирения печени

Особое внимание следует уделять пациентам группы самого высокого риска:

• возраст старше 50 лет

• сахарный диабет 2 типа

• метаболический синдром

Диагностика ожирения печени

Особое внимание при диагностике следует уделять пациентам группы самого высокого риска:

• возраст старше 50 лет

• наличие сахарного диабета 2 типа

• наличие метаболического синдрома

Комментирует гастроэнтеролог Анна Киселева: «Прежде чем поставить диагноз неалкогольной жировой болезни печени, нужно удостовериться, что пациент не злоупотребляет алкоголем (общепринятые нормы - у мужчин не более 30 г в день, у женщин не более 20г в день). Первый этап диагностики - УЗИ, при котором можно выявить признаки стеатоза, но для определения стадии и прогноза необходимо более глубокое обследование. Большое распространение в западных странах получили расчетные индексы и использованием сывороточных маркеров фиброза и стеатоза. В РФ мы часто используем Steatotest в рамках Fibromax, фибросканирование печени с функцией САР».

Внешние изменения структуры печени можно увидеть при помощи ряда неинвазивных методов, в том числе ультразвукового исследования. Чаще всего именно этот метод и применяется во время диспансеризации. Но он позволяет лишь предположить тот или иной недуг. Для того чтобы оценить полную картину происходящего, установить диагноз и назначить лечение, необходимо более полное обследование.

Первое – это биохимический анализ крови. Наиболее важными являются АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Это ферменты печени, которые обнаруживаются при разрушении клеток этого органа - гепатоцитов.

Далее - анализ на холестерин. Данное вещество влияет не только на сосуды. Оно образуется в печени, поэтому повышенный уровень холестерина может говорить о том, что там не все в порядке. Также нужно определиться с сахаром крови. Имеет значение даже небольшое отклонение от нормального количества глюкозы.

Существует целый комплекс современных тестов, помогающих определить ту или ную форму патологии печени. ФиброМакс (FibroMax) – один из них. Он включает пять тестов, каждый из которых с помощью математических формул независимо проверяют каждый параметр, являющийся индикатором состояния печени.

• Фиброз печени помогает диагностировать ФиброТест (FibroTest), который так же включает АктиТест (ActiTest). Тест не только определяет наличие фиброза, но и его стадию (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной системе METAVIR;

• Жировую дистрофию печени (стеатоз), связанную с нарушением содержания ALT и GGT, определяют с помощью СтеатоТеста (SteatoTest) - диагностика жировой дистрофии печени (стеатоз);

• Алкогольный стеатогепатит (ASH) у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, показывает АшТест (AshTest);

• Неалкогольный стеатогепатит (NASH) у лиц с избыточным весом, сахарным диабетом, резистентностью к инсулину или гиперлипидемией определяют с помощью НешТеста (NashTest).

Для диагностики неалкогольного ожирения печени применяют ФиброТест, СтеатоТест и НешТест.

Пункционная биопсия печени - «Золотой стандарт» диагностики жирового гепатоза и определения стадии этого заболевания. При биопсии исследуются кусочки ткани органа с помощью микроскопа. Это наиболее точный метод, позволяющий выяснить, в каком состоянии на самом деле находится печень. Биопсия проводится только в стационаре и под местным обезболиванием. При проведении УЗИ и МРТ  возможно поставить диагноз НАЖБП, но нельзя предсказать серьезность болезни.

Лечение ожирения печени

Основой развития НАЖБП - нездоровый образ жизни, поэтому лечение целесообразно начинать с его коррекции:

• снижение веса (диета с ограничением энергетической ценности, исключение консервированных продуктов, напитков, богатых фруктозой). Наиболее эффективным показал себя средиземноморский подход к питанию.

• постепенное увеличение кардио/силовой нагрузки.

Крайне нежелательно полное голодание, потому что быстрая потеря веса (0,5 - 1 кг/нед.) приводит к ухудшению состояния печени. Рекомендуется сочетать сбалансированную диету, ограничивать  количество употребляемых жиров и углеводов (но не исключать их полностью). Так же важна адекватная состоянию пациента физическая нагрузка. Помимо этого, крайне важен полный отказ от употребления алкоголя.

Лекарства назначают при явном прогрессировании заболевания и при наличии у пациента диагноза неалкогольный стеатогепатит, подтвержденного выполненным гистологическим исследованием.  

Исследования в направлении поиска медикаментов для лечения стеатогепатита ещё  активно ведутся, и можно выделить несколько «перспективных» лекарств, длительный прием которых может значительно улучшить состояние печени. К таким препаратом можно отнести метформин, пиоглитазон (применяется все реже), витамин Е, лираглутид, омега 3.

В тех случаях, когда проводимые лечебные мероприятия (диета, спорт, лекарства) не оказывают должного эффекта, можно прибегнуть к бариатрической хирургии, эффект от которой самый заметный в краткосрочной перспективе и довольно стабильный в будущем.

Лечение ожирения печени – довольно длительный процесс. Но начав лечение на максимально ранней стадии, можно избежать серьезных побочных эффектов и осложнений. Поэтому не откладывайте визит к врачу.

Последствия при отсутствии лечения

1. Цирроз печени, к которому могут привести не только алкогольные и вирусные причины, но и гепатоз.

2. Длительно существующая жировая болезнь печени может стать причиной нарушения углеводного обмена. В таком случае мы уже говорим о «метаболическом синдроме», основными критериями которого  являются  абдоминальное ожирение, гипертония, повышенный уровень сахара и холестерина в крови, что в значительной степени повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа и многих других заболеваний.

Профилактика

Есть ли возможность уберечь себя от развития ожирения печени?

Безусловно! основа профилактики - здоровый образ жизни. Чем раньше Вы пересмотрите свои пищевые привычки, начнете заниматься спортом, не будете принимать различные «оздоровительные» БАДы, тем более вероятно Вам удастся избежать развития гепатоза и его грозных осложнений.

Специалисты ЕМС готовы помочь Вам в разработке индивидуального плана питания и физической активности.  На основании данных комплексного обследования (включающего в себя в том числе генетическое тестирование) команда специалистов, состоящая из диетолога, кардиолога, гепатолога, эндокринолога, физиотерапевта составит для Вас индивидуальный план здорового питания и адекватной (с учетом Вашей физической подготовки, рабочей активности и предпочтений) нагрузки. Подобный подход позволяет нашим пациентам избежать в будущем развития большого количества хронических заболеваний, значительно улучшить качество жизни.

Список литературы

1. Комшилова К.А., Трошина Е.А., Бутрова С.А. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении//Ожирение и метаболизм, 2011, 3, с. 3-11.

2. Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа // РМЖ, 2009,  7, с. 450-454.

3. Stuart B, Lloyd J, Zhao L, Kamal-Bahl S. Obesity, disease burden, and prescription spending by community-dwelling Medicare beneficiaries. Curr Med Res Opin 2008;24:2377–2387.

4. Полунина Т.Е., Маев И.В. Лекарственные поражения печени// Consilium medicum, Гастроэнтерология, 2011, 2, с. 54.

5. Porceddu M, Buron N, Roussel C, Labbe G, Fromenty B, Borgne-Sanchez A. Prediction of liver injury induced by chemicals in human with a multiparametric assay on isolated mouse liver mitochondria. Toxicol Sci 2012;129:332–345.

6. Begriche K, Massart J, Robin MA, Borgne-Sanchez A, Fromenty B. Druginduced toxicity on mitochondria and lipid metabolism: mechanistic persity and deleterious consequences for the liver. J Hepatol 2011;54:773–794.

7. Кособян Е.П., Смирнова О.М.  Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени. Сахарный диабет, 2010, 1, с. 55 – 64.

8. Dixon J.B., Bhathal P.S., O’Brien P.E. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology, 2001, 121, р. 91–100.

9. James O.F.W., Leuschner U., Dancygier H. Diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis. Steatohepatitis. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001, р. 34–39.

10. Munteanu et al.  Noninvasive biomarkers for the screening of fibrosis, steatosis and steatohepatitis in patients with metabolic risk factors: FibroTest-FibroMax Experience. J Gastrointestin Liver Dis., 2008, 17, р.187-191.

11. Poynard T. and al. Meta-analyses of Fibro Test diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterology, 2007, 7, р. 40.