Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода: общая информация

Пищевод — трубка, которая соединяет глотку и желудок. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочки. Когда комок пищи попадает в пищевод, он равномерно перемещается к желудку. Этому способствует перистальтика — равномерные сокращения мышечного слоя по всей длине органа. Мышцы пищевода работают скоординированно с круговыми мышцами — верхним и нижним сфинктером, которые должны своевременно расслабляться для беспрепятственного проталкивания комка пищи из глотки в пищевод и из пищевода в желудок.

В некоторых случаях эта система раскоординируется, вследствие чего в пищеводе возрастает давление. Мышечная стенка пищевода в силу врожденных особенностей или приобретенных нарушений может иметь неравномерную структуру. В слабых местах под давлением возникает выпячивание — дивертикул. Это образование выглядит как «мешочек» шаровидной или грибовидной формы, в котором задерживается часть проходящей по пищеводу пищи.

Диаметр образования в среднем составляет 2–3 см, но в отдельных случаях может достигать 8 см. Изнутри дивертикул выстлан слизистой оболочкой, которая может изъязвляться, иметь очаги воспаления и рубцы. В редких случаях в стенках дивертикула могут развиваться полипы и злокачественные новообразования.

Врожденные дивертикулы встречаются очень редко, обычно это образование имеет приобретенный характер. В большинстве случаев заболевание диагностируется после 50 лет, мужчины подвержены патологии больше, чем женщины.

Классификация дивертикулов пищевода

Пищевод состоит из трех отделов: шейного, грудного и брюшного. Образования классифицируются по локализации.

1. Дивертикул гортаноглотки (Ценкера) выходит под мышцами нижнего констриктора глотки чуть выше перстнеглоточной мышцы. При больших размерах может проявляться внешне как эластичная опухоль в области шеи.
2. Эпибронхеальный или бифуркационный — в среднем отделе пищевода.
3. Наддиафрагмальный (эпинефральный) — выше места расположения нижнего сфинктера пищевода и, как правило, локализуется справа. Без лечения обычно достигает больших размеров.

Также выделяют истинные и ложные дивертикулы пищевода.

• Истинный дивертикул образован выпячиванием всех слоев стенки (слизистой, мышечной, наружной оболочки).

• При ложном дивертикуле слизистая и наружная оболочка выпячиваются через промежуток-дефект в мышечной оболочке.

Причины заболевания

Механизмы возникновения дивертикулов различаются.

1. Пульсионные дивертикулы развиваются при недостаточном расслаблении верхнего или нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к повышению давления, из-за чего стенка пищевода в более слабом месте выпячивается. Часто это происходит из-за ахалазии (недостаточное расслабление пищевода нейрогенной этиологии) или из-за нарушения моторики.
2. Тракционные дивертикулы появляются, когда на пищевод воздействует внешняя деформирующая сила. Обычно это происходит при сращении пищевода с соседним органом, как правило, при воспалении в органах средостения — лимфатических узлах корней легких, трахее. Иногда такая патология наблюдается у пациентов с туберкулезом и грибковым поражением легких — гистоплазмозом.

Эпифренальные дивертикулы обычно являются пульсионными. Они появляются, когда стенка пищевода испытывает нагрузку из-за повышения внутрипищеводного давления вследствие нескоординированной работы пищевода и нижнего эзофагеального сфинктера. Причины развития этой патологии до конца не изучены, но часто она ассоциирована с ахалазией (кардиоспазмом) или возникает после операции Геллера.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы также обычно относятся к пульсионному типу. Причиной возникновения этого образования становится слабость задней стенки глоточно-пищеводной зоны, из-за чего при повышении давления происходит выпячивание слизистой. Патология может быть связана с врожденными пороками развития пищевода, наследственными мышечными дистрофиями. Иногда дивертикул появляется на фоне ранее существовавшей аномалии органа, например, длительно текущего воспаления или кальцинации хрящей гортани.

Повышение давления, провоцирующее появление дивертикулов, может возникать вследствие других факторов: попадания инородных тел, опухолей глотки и пищевода, увеличения щитовидной железы.

Диагностика

Основным методом диагностики дивертикулов является рентгенография. Чтобы уточнить клиническую картину и необходимость операции, проводится эндоскопия.

1. Рентгенография проводится по нескольким осям с контрастным веществом при различных положениях тела пациента. Обследование позволяет определить локализацию образования, размеры его шейки, оценить время опорожнения дивертикула, выявить нарушения проходимости пищевода и воспаление стенок (эзофагит).
2. Эзофагогастродуоденоскопия (эндоскопия) дает возможность тщательно обследовать слизистую оболочку, выявить источник кровотечения, обнаружить свищи и полипы, уточнить доброкачественную или злокачественную природу образования.

Лечение

Если дивертикул стал случайной находкой при обследовании по другому поводу и симптоматика отсутствует, консервативное лечение может не назначаться. Пациенту рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, желательно мягкую или протертую, избегать очень горячих или холодных блюд, продуктов, раздражающих слизистую оболочку. После еды рекомендуется выпить 100–200 мл воды для промывания дивертикула. При признаках воспаления назначается медикаментозная терапия. Однако лекарственное лечение не способно устранить новообразование — это возможно только с помощью операции.

Показаниями для операции служат:

• тяжелая симптоматика, снижающая качество жизни пациента — срыгивание, рвота, боли;

• большие размеры образования (более 2 см);

• дивертикулит (воспаление стенки);

• осложнения дивертикула (изъязвление, кровотечение, спонтанная перфорация);

• подозрения на злокачественную природу новообразования.

Разработано большое количество методик хирургического лечения дивертикула. Вид операции выбирается исходя из локализации образования:

1. при ценкеровском дивертикуле доступ осуществляется через косметический разрез на шее. На время операции в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Врач выделяет и отсекает дивертикул, после чего послойно ушивает рану;
2. при бифуркационном или эпифренальном дивертикуле вмешательство проходит через торакальный доступ (через грудную клетку), обычно с левого бока.

Сегодня все большее распространение получают малоинвазивные щадящие операции с помощью видеоторакоскопической или лапароскопической техники.

Обычно операция переносится легко. Пациент может принимать жидкую теплую пищу уже на следующий день, а через 2–3 дня выписывается из стационара и через 2–3 недели может возвращаться к обычной жизни.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли удалять дивертикулы?

Решение об удалении принимает врач. Как правило, при небольших образованиях операция не требуется. Однако при больших дефектах, выраженных симптомах и осложненном течении проводится хирургическое лечение.

Чем опасен дивертикул пищевода?

В большинстве случаев при своевременном лечении дивертикул не представляет опасности для здоровья пациента. Однако в редких случаях могут развиваться серьезные осложнения, например, перфорация пищевода, анемия вследствие потери крови, малигнизация образования — переход в злокачественную форму, то есть, рак.

Что нельзя делать при дивертикуле пищевода?

При заболевании не рекомендуется пища, которая может химически, термически или механически раздражать слизистую оболочку. Пациентам следует отказаться от семян, орехов, плодов и семечек с шелухой, от пищи, которая может задерживаться в пищеводе и при аспирации попасть в легкие.

Где болит при дивертикулезе пищевода?

Боль при патологии отмечается в очень редких случаях, обычно за грудиной или в верхней части живота.