Скрининг рака предстательной железы

Взаимосвязь скрининга и смертности от рака предстательной железы: результаты крупного долгосрочного европейского исследования с участием более 162 000 человек, опубликованного в журнале The Lancet.

Целью европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), проводимого с 1993 г по 2014 г и включающего более 162 000 обследуемых, являлось определение роли регулярного исследования крови на простат-специфический антиген (ПСА) в снижении смертности от рака предстательной железы.

Обследуемые в возрасте от 50 до 74 лет из восьми стран (Бельгия, Финляндия, Франция, Италия, Нидерланды, Испания, Швеция и Швейцария) были рандомизированы на 2 группы: обследуемым в 1-ой группе проводилось скрининговое исследование ПСА каждые 4 года (в Швеции - каждые 2 года), 2-ая группа являлась контрольной (обследование не проводилось). В случае если концентрация ПСА превышала 3 нг/мл, мужчины направлялись на биопсию предстательной железы.

Результаты исследования показали, что в группе с регулярным скринингом смертность от рака предстательной железы в течение 9 лет была ниже на 15% при сравнении с контрольной группой, а в течение 11 лет - на 22%. При более продолжительном наблюдении дальнейшего увеличения показателей выживаемости в 1-ой группе не выявлено. Таким образом, смертность от рака простаты среди пациентов, подвергавшихся скрининговому исследованию уровня ПСА, была снижена приблизительно на 1/5 при сравнении с контрольной группой.

Анализ на ПСА: делать или нет

Несмотря на новое свидетельство в пользу эффективности скрининга на ПСА в снижении смертности от рака предстательной железы, остаются сомнения, перевешивают ли преимущества скрининга возможный вред от ассоциированной с ним гипердиагностики. Ученые заключают, что на данный момент стоит воздержаться от введения подобных программ скрининга.

Согласно исследованию профессора Фрица Шредера (Fritz Schröder) из Медицинского центра Университета Erasmus в Нидерландах, являющегося первым автором опубликованной статьи, скрининг ПСА обеспечивает существенное сокращение случаев смерти от рака простаты, с аналогичными или большими показателями, чем при скрининге рака молочной железы. Тем не менее, примерно в 40% случаев скрининга мы имеем дело с гипердиагностикой, приводящей к высокому риску избыточного лечения и побочных эффектов, таких как недержание мочи и импотенция.

Он добавляет: «Время для полноценного скрининга в общей популяции еще не настало. Остро стоит необходимость дальнейших исследований, направленных на снижение гипердиагностики посредством сокращения необязательных биопсий и снижения числа мужчин, которые должны подвергаться скринингу, биопсии и лечению».

Одним из перспективных подходов, по мнению профессора Шредера, является мультипараметрическая МРТ, в ряде случаев позволяющая дифференциально диагностировать рак простаты, для которого характерен агрессивный рост, и многие «не столь существенные» опухоли, которые обычно растут настолько медленно, что большинство пациентов с их наличием умирают от других причин. На данный момент, считает профессор, до мужского населения должна быть донесена хорошо обдуманная и взвешенная информация о возможном вреде скрининговой гипердиагностики и, как следствие, гиперлечения.

Ян Томпсон (Ian Thompson) из Университета Техаса HSC, Сан-Антонио, США и Кэтрин Танжен (Catherine Tangen) из онкологического научного центра Фреда Хатчинсона, Сиэтл, США, обсуждают возможные пути для смягчения недостатков скрининга. Они считают, что «новые результаты европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC) имеют существенное значение». Изучение распределения случаев смерти от рака предстательной железы в зависимости от шкалы Глисона и уровня ПСА очень важно для коррекции и адаптации программ скрининга и лечения.

Скринингом рака предстательный железы называется регулярное (1 раз в год или каждые 2 года) обследование у уролога, в ходе которого производится анализ крови на простатоспецифический антиген (ПСА) и пальцевое ректальное обследование.

Проблема скрининга рака предстательной железы очень широко обсуждается во всем мире уже в течение 10 лет. Дело в том, что скрининг рака простаты начал проводиться с конца 80-х – начала 90-х годов. За эти годы были накоплены как положительные результаты скрининга, так и отрицательные. К положительному результату относится снижение смертности от рака простаты в среднем на 20% во всех развитых западных странах. К отрицательному результату скрининга рака предстательной железы можно отнести лишние операции у пациентов, которые никогда не умрут от этого заболевания, так как они находятся в той возрастной группе (старше 70 лет), когда наличие у них рака простаты не станет причиной смерти. Это обычно связано с тем, что рак, который у них выявлен, малоагрессивный и за их жизнь не успеет дать метастазов. Таких больных оперировать не надо.

Если говорить о государственных программах скрининга, которые приняты в западноевропейских странах и США, то там обследованию подвергаются большие контингенты мужского населения - более 60 %. При таких массовых обследованиях там выявляются пациенты, у 70% которых рак находится в ещё излечимой стадии, и у 30% - в неизлечимой. В нашей же стране до сих пор 65-70% выявленного рака предстательной железы - это местно распространенные, либо метастатические стадии, когда больного вылечить уже невозможно. И очень часто приходится сталкиваться со случаями смерти молодых мужчин, порой моложе 50 лет, от рака предстательной железы.

Поэтому в России говорить о вреде скрининга преждевременно, так как у нас его в должном объеме не было. На Западе если человек включается в государственную программу скрининга, его заболевание со значительно меньшей вероятностью перейдет в неизлечимую стадию, а будет выявлено на ранних стадиях. В то же время, ему, например, могут провести лишнюю биопсию, и он может подвергнуться ненужному лечению. В любом случае включение в программу скрининга онкологического заболевания – индивидуальное решение пациента. В Европейском медицинском центре, например, все процедуры проводятся только после получения от пациента информированного согласия, которое он подписывает после получения всеобъемлющей информации о программе от врача. И мы считаем, что включение мужчин старше 45 лет в программу скрининга рака простаты имеет гораздо больше пользы, чем потенциального вреда и настоятельно рекомендуем это нашим пациентам.

Напоминаем, что в ЕМС действует программа ранней диагностики опасных заболеваний.