Информация о беременности

Прегравидарная подготовка (планирование беременности)

Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность, и беременную пациентку о необходимости нормализации массы тела на прегравидарном этапе и правильной прибавке массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ — с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела ассоциирована с осложнениями. Беременные с ожирением (ИМТ ≥ 30) — группа высокого риска (выкидыш, ГСД, гипертензивные расстройства, преждевременные роды, оперативное родоразрешение и др.); беременные с ИМТ ≤ 18,5 — группа высокого риска задержки роста плода.

Рекомендовано информировать беременную пациентку о необходимости отказа от работы, связанной с длительным стоянием, излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость; от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения. О пользе регулярной умеренной физической нагрузки (20–30 минут в день). О правилах здорового образа жизни для снижения воздействия вредных факторов окружающей среды (поллютантов).

Рекомендовано информировать об отказе от курения (ассоциировано с ЗРП, ПР, предлежанием и отслойкой плаценты, преждевременным излитием вод, низкой массой тела при рождении и др.) и об отказе от алкоголя (риск алкогольного синдрома плода и задержки психомоторного развития).

Питание: отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина (более 300 мг/сутки увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей); отказ от рыбы, богатой метилртутью; снижение потребления пищи, богатой витамином А (печень и продукты из неё); достаточная калорийность, белок, витамины и минералы. Избегать непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета, плохо термически обработанных мяса и яиц (источники листериоза и сальмонеллёза).

Вакцинация на прегравидарном этапе

• Дифтерия и столбняк — ревакцинация каждые 10 лет; при подготовке к беременности — не менее чем за 1 месяц.
• Гепатит B — трёхкратно по схеме 0-1-6 месяцев; начинать не позднее чем за 7 месяцев до беременности.
• Краснуха — ранее не привитым/привитым однократно и не болевшим; не позднее чем за 2 месяца.
• Корь — женщинам ≤ 35 лет (некоторых профессий ≤ 55), ранее не привитым/привитым однократно и не болевшим.
• Корь-краснуха-паротит (комбинированная) — предохранение от беременности в течение 1 месяца после введения.
• Ветряная оспа — ранее не привитым и не болевшим; не позднее чем за 3 месяца.
• COVID-19 — вакцинами с актуальным антигенным составом согласно инструкциям; кратность по нормативным документам Минздрава.
• Грипп — в сезон гриппа, за 1 месяц до планируемой беременности.

Лабораторное обследование при планировании

Однократно: антитела к ВИЧ1/2 и антиген p24, антитела к бледной трепонеме; микроскопия влагалищных мазков (гонококк, трихомонады, дрожжевые грибы); группа крови по AB0 и резус-фактор; цитология шейки матки; УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу; консультации терапевта и стоматолога; при факторах риска — консультация генетика; при патологии ЭКГ — консультация кардиолога.

Нормальная беременность и характерные жалобы по триместрам

Нормальная беременность — одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37–41 неделю, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений. Ниже — изменения, которые считаются нормой.

• Тошнота и рвота. Если рвота не более 2–3 раз в сутки, чаще натощак, не нарушает общего состояния — физиологический признак. Есть чаще малыми порциями, исключить жирное, жареное, шоколад, острое, газировку, кофе, крепкий чай. Обычно прекращается к 16–20 неделям.
• Болезненность молочных желёз в 1-м триместре. Гормональные изменения вызывают отёчность и нагрубание; постепенно проходит. Подобрать удобное бельё.
• Боли внизу живота при натяжении связочного аппарата матки; после 20 недель — тренировочные схватки (до 1 минуты, нерегулярные). Норму и патологию различает врач.
• Изжога — частый симптом 3-го триместра. Не ложиться после еды, есть малыми порциями, носить свободную одежду.
• Запоры — связаны с гормональными изменениями. Больше зелени, овощей, фруктов; при отсутствии эффекта — к врачу.
• Геморрой (у 8–10%) — справиться с запорами, больше клетчатки и воды, физическая активность; при необходимости — к терапевту/проктологу.
• Варикозная болезнь (у 20–40%) — компрессионный трикотаж; при выраженном расширении вен — к сосудистому хирургу.
• Более обильные выделения без дискомфорта и зуда — норма.
• Боль в спине на 5–7 месяце — растёт нагрузка, смещается центр тяжести; увеличить физическую активность.
• Боли в лобке на поздних сроках — носить бандаж.
• Покалывание, онемение, снижение чувствительности кисти (до 62% беременных).

Правильное питание и поведение во время беременности

• Правильно и регулярно питаться: достаточная калорийность, белок, витамины и минералы; овощи, мясо, рыба, бобовые, орехи, фрукты, цельное зерно.
• Избегать пластиковых бутылок и посуды, особенно при термообработке (бисфенол А).
• Ограничить рыбу, богатую метилртутью (тунец, акула, рыба-меч, макрель).
• Снизить пищу, богатую витамином А (говяжья, куриная, утиная печень и продукты из неё).
• Ограничить кофеин — менее 300 мг/сутки.
• Избегать непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштетов, плохо термически обработанной пищи.
• При курении — бросить или снизить число сигарет.
• Избегать алкоголя, особенно в первые 3 месяца.

Симптомы, при которых нужно незамедлительно обратиться к врачу

• Развитие родовой деятельности.
• Излитие или подтекание околоплодных вод.
• Кровяные выделения из половых путей.
• Рвота более 10 раз в сутки и потеря массы тела более 3 кг.
• Однократное повышение диастолического АД ≥ 110 мм рт. ст. или двукратное ≥ 90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов.
• Повышение систолического АД ≥ 160 мм рт. ст.
• Головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота; нарушения сознания, гиперрефлексия.
• Нарушение шевелений плода.

Необходимые исследования во время беременности

• 1-й триместр — уровень ХГ (свободная β-субъединица).
• Дважды (1-й визит и 3-й триместр): антитела к ВИЧ1/2 и антиген p24; HBsAg; антитела к вирусу гепатита C; антитела к бледной трепонеме.
• Однократно при 1-м визите: антитела к вирусу краснухи (IgG, IgM).
• Дважды: микроскопия влагалищных мазков (гонококк, трихомонады, дрожжевые грибы).
• Однократно (если не делали ранее): группа крови AB0 и резус-фактор. Резус-отрицательным — антитела к антигенам системы Резус (1-й визит, 18–20 нед., 28 нед.).
• Трижды: общий клинический анализ крови (норма Hb: 1-й и 3-й триместр ≥ 110 г/л, 2-й ≥ 105 г/л).
• Биохимический анализ крови при 1-м визите.
• Глюкоза венозной крови натощак; при ≥ 7,0 ммоль/л — дообследование; ПГТТ с 75 г декстрозы в 24–28 недель.
• Однократно: ТТГ и антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО).
• Трижды: общий анализ мочи; после 22 недель — белок в моче при каждом визите.
• Цитология шейки матки при 1-м визите.
• Посев мочи на бактериальные патогены; в 35–37 недель — стрептококк группы B.
• Скрининг 1-го триместра в 11–13,6 недель (ХГ свободная β + PAPP-A + УЗИ); при показаниях — НИПТ и инвазивная пренатальная диагностика.

Инструментальные исследования (УЗИ)

• 1-й триместр при задержке менструации ≥ 7 дней — УЗИ для диагностики беременности и её локализации.
• 11–13,6 недель — УЗИ плода экспертного уровня (срок, скрининг I, многоплодие).
• 18–20,6 недель — скрининговое УЗИ (скрининг II), оценка плаценты, вод, цервикометрия.
• 34–35,6 недель — УЗИ плода (поздние пороки, крупный/маловесный плод).
• Группе высокого риска — допплерография в 18–20,6 и 30–33,6 недель; КТГ плода с 32 недель 1 раз в 2 недели.

Приём витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

• Фолиевая кислота — 400–800 мкг/день за 2–3 месяца до беременности и первые 12 недель (профилактика дефекта нервной трубки).
• Препараты йода (калия йодид) — 200 мкг/день за 2–3 месяца до беременности и всю беременность.
• Колекальциферол (витамин D) — группе высокого риска гиповитаминоза 500–1000 МЕ/день.
• Поливитамины — рутинно группе низкого риска не рекомендованы; рекомендованы группе высокого риска гиповитаминоза.
• Омега-3 — рутинно не рекомендованы; могут быть рекомендованы группе риска ПР и ЗРП.
• Препараты железа — не рутинно; при нормальном Hb не назначаются. Группе риска — профилактические дозы, при анемии — лечебные.
• Витамины А, Е, С — рутинно не рекомендованы (большие дозы витамина А, >10 000 МЕ, могут быть тератогенны).

Избегание факторов риска для профилактики осложнений

• Нормализация массы тела и правильная прибавка веса.
• Отказ от работы с длительным стоянием, излишней нагрузкой, в ночное время, вызывающей усталость; от работы с рентгеновским излучением.
• Регулярная умеренная физическая нагрузка (20–30 минут в день); избегать упражнений с риском травм живота, падений (контактные виды спорта, дайвинг).
• При длительном авиаперелёте — профилактика ТЭО: ходьба по салону, питьё, исключение алкоголя и кофеина, компрессионный трикотаж.
• Правильное использование ремня безопасности в автомобиле (снижает риск потери плода при авариях в 2–3 раза).
• ЗОЖ, снижение воздействия поллютантов; отказ от курения и алкоголя; правильное питание (см. выше).
• Оценка факторов риска осложнений беременности для своевременной профилактики.

Вакцинация во время беременности

При путешествии в тропические страны и в случае эпидемий рекомендована вакцинация инактивированными и генно-инженерными вакцинами, анатоксинами, оральной полиовакциной. Живые вакцины противопоказаны. Беременная подписывает информированное добровольное согласие на вакцинацию. Трёхвалентные инактивированные вакцины против гриппа рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа.

Внутриутробное развитие ребёнка по неделям беременности

Период гестации делят на три триместра. Первый (до 12-й недели) — бластогенез, органогенез и плацентация. Второй (13–27 недель) — системогенез (нейроэндокринная, иммунная, центральная нервная системы); с 22 недель начинается перинатальный этап. Третий (28–40 недель) — плодовый период, окончательное созревание органов и систем.

«Критические» периоды развития: первые 2 недели (имплантация и бластогенез), плацентация, органогенез (3–8 недели), повышение проницаемости плаценты (32–36 недели). На 5-й неделе по УЗИ фиксируется сердцебиение (до 180 уд/мин). После 8 недель эмбрион именуется ранним плодом.

Неделя беременности	Развитие плода
1 неделя	Яйцеклетка оплодотворяется и активно дробится. На 6–8-й дни — имплантация плодного яйца в слизистую матки.
4–5 неделя	Формируются сердце, головка, ручки, ножки; зачатки аденогипофиза и гипоталамуса; закладка структур головного мозга. Длина эмбриона до 6 мм.
6–7 неделя	Формирование головного и спинного мозга, мозжечка; повышенная двигательная активность. Лицо приобретает черты человека, к 7-й неделе определяются глаза, формируются пальцы, внутренние половые органы. Длина до 12 мм.
7–8 неделя	Определяется лицо (рот, нос, ушные раковины). Формируются нервная система, мышцы, скелет, почки, надпочечники. Разделяются пальцы; могут появляться сосательные движения. 8-я неделя — последняя в эмбриональном периоде.
9 недель	Эмбрион становится плодом. Появляется своя группа крови; дифференцируется кора большого мозга. Плод закрывает лицо руками, сосёт палец, заглатывает воды. Длина 45–50 мм.
10–11 неделя	Полностью сформированы руки, ноги и веки; половые органы различимы. Формируется вилочковая железа, клетки крови; щитовидная железа сформирована.
12 недель	Длина до 87–90 мм, масса до 50 г. Поверхностные дыхательные движения; функционируют мочевыделительная и пищеварительная системы. ЧСС 160–170 уд/мин.
13–14 недель	Почки производят мочу; внутри костей образуется кровь; на голове растут волоски; движения скоординированы.
16 недель	Сформированы все органы, мышечная и нервная системы; растут волосы; икотоподобные движения; жировая ткань.
18 недель	Оссификация костей; слуховые косточки проводят звуки; плод различает голоса, хорошо глотает.
20 недель	Сыровидная смазка; почки вырабатывают мочу; активные движения; щитовидная железа синтезирует гормоны.
21 неделя	Плод усваивает глюкозу; функционирует пищеварительная система; образуются клетки крови.
22 недели	Сформированы вкус и осязание.
23–24 недели	Выработка сурфактанта; чувство пространства; развитие внутреннего уха.
28–40 недель	Поздний фетальный период: формирование головного мозга и созревание внутренних систем.

Полезное влияние беременности на организм женщины

Медицинская литература рассматривает беременность не только как физиологическую нагрузку, но и как механизм стимуляции скрытых резервов организма, способствующий профилактике ряда гинекологических и эндокринных заболеваний.

• Снижение онкологических рисков: доношенная беременность и длительная лактация снижают риск эстроген-зависимых опухолей молочной железы; циклическое отсутствие овуляций снижает нагрузку на репродуктивную систему (профилактика гиперпластических процессов яичников и эндометрия).
• Эндокринные и иммунные процессы: иммунная толерантность (временная ремиссия аутоиммунных и аллергических состояний); модулирующее действие гормонов на эндокринную систему.
• Хронические заболевания: у части пациенток после родов — улучшение или ремиссия (мигрень, эндометриоз, псориаз).
• Метаболические изменения: нормализация менструальной функции; стимуляция метаболизма костной ткани (профилактика остеопороза).

Положительное влияние оказывает только физиологически протекающая (нормальная) беременность, не отягощённая экстрагенитальной или акушерской патологией.

Понятие нормальных родов

В норме роды наступают в срок с полной 37-й по 41-ю неделю и 6 дней беременности («своевременные»). Роды считаются нормальными, если: начались самостоятельно; беременность одноплодная; ребёнок расположен головкой вниз; изначально риск осложнений был низким; роды прошли естественно, без серьёзных осложнений; мама и малыш чувствуют себя хорошо.

Как понять, что роды начались: два объективных признака — регулярные схватки (в активной фазе минимум 3 за 10 минут) и изменения шейки матки (укорачивается, сглаживается, раскрывается). Ориентир: схватки каждые 5 минут дольше часа.

Три периода родов

• Раскрытие шейки матки — от начала регулярных схваток до полного раскрытия. Латентная фаза (до 5 см): до 20 часов у первородящих, до 14 часов у повторнородящих. Активная фаза (от 5 см до полного раскрытия): не более 12 часов при первых родах, не более 10 при повторных.
• Рождение ребёнка — от полного раскрытия до появления малыша; присоединяются потуги. Не более 3 часов при первых родах, не более 2 при повторных; при эпидуральной анальгезии может удлиниться на 1 час (до 4 и 3 часов) — вариант нормы.
• Рождение последа — самый короткий этап. У 90% женщин послед рождается в течение 15 минут, ещё у 7% — в течение получаса. Если послед не отделился за 30 минут и нет кровотечения, по международным рекомендациям возможно ручное отделение плаценты.

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение (КС) — хирургическая операция, при которой ребёнок появляется на свет через разрез на матке. Может быть плановым или экстренным. Показания сгруппированы по степени срочности.

Плановое КС (III категория неотложности)

Со стороны плаценты:

• полное предлежание плаценты;
• врастание плаценты.

Состояние матки и перенесённые операции:

• два или более КС в прошлом; миомэктомия в анамнезе;
• один рубец на матке после КС в сочетании с категорическим отказом от естественных родов;
• операции с полным рассечением стенки матки (гистеротомия): перфорация, иссечение трубного угла, корпоральное КС, Т- или J-образный разрез.

Анатомические особенности матери:

• анатомически узкий таз II степени и более; выраженная деформация костей таза;
• крупная миома в нижнем сегменте; рубцовые изменения шейки матки и влагалища (в т.ч. после разрывов III–IV степени); рак шейки матки.

Со стороны плода:

• предполагаемый крупный вес 4500 г и более;
• тазовое предлежание с факторами риска (срок < 32 недель, рубец на матке, ножное предлежание, масса < 2500 г или > 3600 г, иные причины);
• устойчивое поперечное положение плода; дистоция плечиков в предыдущих родах с неблагоприятным исходом;
• некоторые врождённые аномалии (гастрошизис, омфалоцеле, крупная крестцово-копчиковая тератома).

Инфекционные и соматические:

• профилактика неонатального герпеса (первый эпизод после 34-й недели или клинические проявления накануне родов);
• тяжёлые соматические заболевания, при которых потуги противопоказаны (декомпенсация ССЗ, осложнённая миопия, трансплантированная почка).

Неотложное КС (II категория)

• тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром при отсутствии условий для быстрых естественных родов;
• нарушения сократительной деятельности матки без дистресса плода;
• отсутствие эффекта от стимуляции окситоцином; хориоамнионит при неготовности родовых путей;
• дистресс-синдром плода (сомнительный КТГ, нарушение кровотока в артерии пуповины).

Экстренное КС (I категория)

• кровотечение при предлежании плаценты; прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты;
• угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки;
• дистресс-синдром плода с нарастающим метаболическим ацидозом; клинически узкий таз;
• выпадение петель пуповины или ручки плода при головном предлежании.

Обезболивание родов

Боль в родах индивидуальна, и существуют разные способы сделать роды комфортнее — как без лекарств, так и с применением анестезии. Выбор метода зависит от ваших пожеланий, течения родов и медицинских показаний; его обсуждают с врачом и анестезиологом.

Немедикаментозные методы помогают легче переносить схватки: спокойная обстановка и информированность, присутствие партнёра, свободное движение и смена положений тела, дыхательные техники, массаж, опора на фитбол, тёплый душ или ванна. Эти методы безопасны и могут применяться на всём протяжении родов.

Медикаментозные методы применяются при необходимости. Наиболее эффективна нейроаксиальная анальгезия — эпидуральная и спинальная анестезия. Анальгезия (от лат. «без боли») уменьшает только болевые ощущения, не затрагивая другие виды чувствительности. Эпидуральная анальгезия не замедляет первый период родов и может естественным образом удлинить второй период примерно на час — это вариант нормы. Вопрос об обезболивании врач-анестезиолог обсудит с вами заранее или в процессе родов.

ДОПОЛНЕНИЕ ПРО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ В ЕМС: В ЕМС для обезболивания родов используется широкий спектр методов — от немедикаментозных (свободное движение, фитбол, дыхательные практики, тёплый душ) до эпидуральной анальгезии, которая выполняется опытными анестезиологами круглосуточно. Показания к эпидуральной анальгезии определяются совместно с акушером: это может быть как желание пациентки, так и медицинские показания (например, дистресс плода, преждевременные роды, гипертензивные расстройства). В ЕМС анестезиолог подробно консультирует будущую маму до родов или в процессе первого периода, объясняет этапы, возможные риски и преимущества. Метод безопасен и не оказывает негативного влияния на плод. Благодаря круглосуточному присутствию анестезиологической службы, обезболивание доступно в любой момент.

Подготовка к родам / школа подготовки к родам

Подготовка к родам помогает встретить этот период увереннее и спокойнее: понять, что происходит на каждом этапе, освоить техники дыхания и расслабления, узнать о вариантах обезболивания, партнёрских родах, грудном вскармливании и уходе за новорождённым. Информированность снижает тревогу и помогает осознанно участвовать в процессе.

В ЕМС работает Школа для будущих мам — занятия помогают подготовиться к родам, обрести спокойствие и уверенность. Школа работает очно в клинике и дистанционно — вы можете выбрать удобный формат. Программа составляется индивидуально: темы подбираются с учётом ваших обстоятельств (например, при ожидании двойни или тройни рассматриваются особенности многоплодной беременности). Пройти курс можно на любом сроке, включая предродовой период.

Занятия проводят акушеры, педиатры и психологи. Программа включает лекции и практические занятия по трём ключевым темам:

• подготовка к родам;
• уход за новорождённым;
• грудное вскармливание.

На занятиях рассказывают о правильном питании во время беременности, особенностях грудного вскармливания, о том, как понять, что настало время ехать в роддом, и о других важных моментах.

Подробнее и запись: Онлайн-школа для будущих мам

Партнёрские роды

Партнёрские роды — это присутствие рядом с вами близкого человека (мужа, партнёра, мамы или другого сопровождающего) во время родов. Поддержка близкого помогает чувствовать себя спокойнее и легче переносить схватки.

Партнёрские роды проводятся при отсутствии медицинских противопоказаний и в индивидуальной родовой палате. Обычно к сопровождающему предъявляются определённые требования: пройденное обследование и соблюдение правил пребывания в родовом отделении. Условия участия партнёра лучше обсудить с врачом заранее.

Подробнее: Партнерские роды: что это, как подготовиться и как проходят парные роды

Лактация

Грудное вскармливание — лучший способ питания новорождённого: грудное молоко полностью отвечает потребностям ребёнка, поддерживает его иммунитет и развитие, а для матери способствует восстановлению после родов и снижает ряд рисков для здоровья.

Налаживанию лактации помогают раннее прикладывание к груди после рождения, совместное пребывание матери и ребёнка, кормление по требованию. По рекомендациям, грудное вскармливание желательно как основное питание в первые месяцы жизни с последующим введением прикорма. При любых трудностях (болезненность, недостаток молока, вопросы по прикладыванию) важно своевременно обратиться за помощью к врачу или консультанту по грудному вскармливанию.