Ахалазия пищевода
Ахалазия – редкое нейромышечное доброкачественное заболевание пищевода. По статистике, имеет риск заболеть им лишь 1 человек из 100 000.
Что происходит с пищеводом при болезни? При глотании у здорового человека раскрывается кардия (нижний пищеводный сфинктер), а у пациентов с ахалазией этот рефлекс расслабления выпадает. В результате нарушается пропульсивная моторика пищевода. В ходе прогрессирования болезни орган утрачивает двигательную функцию и перестает сокращаться. В связи с этим пища не попадает в желудок, а задерживается в пищеводе и скапливается там, растягивая стенки.
Раньше ахалазию пищевода отличали от ахалазии кардии, но сейчас этого разделения нет. Сюда же относятся понятия «диффузный эзофагоспазм» (болезнь Барсони-Тешендорфа), «кардиоспазм» и «ахалазия нижнего пищеводного сфинктера».
Причины заболевания
Ахалазия пищевода считается идиопатический болезнью, т.е. возникает спонтанно. Причины появления ахалазии кардии до сих пор неизвестны – существуют только теории. Одна из них – это то, что возникновение связано с трипаносомией (болезнь Шагаса), инфекционным заболеванием, которое распространено в Южной Америке. При этом в европейской и североамериканской популяции в восточных регионах эта теория не подтверждается. Также другие потенциальные причины возникновения ахалазии пищевода связаны с наличием у пациента инфекционных агентов (например, герпеса, цитомегаловируса). Среди причин, которые также потенциально могут провоцировать развитие ахалазии пищевода, выделяют постоянный стресс, аутоиммунные заболевания и генетическую предрасположенность (то есть, у пациента это заболевание может быть врожденным).
Симптомы ахалазии пищевода
Перечислим основные симптомы:
1) Дисфагия, нарушение глотания. Парадоксальное явление – иногда у пациента с ахалазией твердая пища проходит по пищеводу лучше, чем жидкая. Облегчить подобные симптомы, как правило, помогает большое количество выпитой жидкости. В результате содержимое пищевода попадает в желудок под давлением воды.
2) При ахалазии кардии часто происходит непроизвольная регургитация, когда пациент срыгивает все съеденное или выпитое из-за его скопления в пищеводе.
3) Болевой синдром за грудиной (середина передней стенки грудной клетки). Такие симптомы дают о себе знать уже на начальных стадиях, поэтому ахалазию пищевода часто путают со стенокардией.
4) Четвертый и самый опасный для жизни симптом ахалазии – аспирационный синдром, при котором в дыхательные пути попадает кислое содержимое желудка. В результате у пациентов возникают хронические пневмонии и бронхиты, многим ошибочно ставят синдром «бронхиальная астма». Среди пациентов с ахалазией пищевода встречаются случаи летального исхода от последствий аспирационного синдрома.
Стадии развития ахалазии
Традиционная классификация стадий ахалазии кардии.
I стадия
На первой стадии пищевод расширен до 2 см. Ахалазию кардии в данном случае можно лечить консервативно.
II стадия
Вторую стадию ахалазии кардии лечат с помощью эндоскопической баллонной дилатации. На второй стадии пищевод расширен на 2-4 см.
III стадия
На третьей стадии расширение варьируется от 4 до 6 см. Лечится по аналогии со второй стадией, с помощью баллонной дилатации. В случае неэффективности с помощью кардиомиотомии.
IV стадия
У пациентов с ахалазией на последней стадии пищевод удлиняется и изгибается (S-образное искривление), его расширение может составлять более 6 см.
Четвертая стадия требует эзофагэктомии (радикальное хирургическое лечение с удалением пищевода и одномоментной пластикой данного органа).
Диагностика
Сегодня в стандартный алгоритм диагностики заболевания входит рентгенография пищевода с контрастом. Это исследование позволяет определить наличие расширений пищевода, эрозивного застойного эзофагита, скопления пищевых масс в органе. КТ также используется для диагностики ахалазии и позволяет не только выявить расширенный пищевод, но и все проявления аспирационного синдрома (хронические пневмонии, остатки пищи в бронхах и т.д.). Важно также изучить анамнез пациента.
На ранних стадиях также может применяться эзофагоманометрия: исследование диагностирует высокий тонус нижнего пищеводного сфинктера и высокий градиент давления.
Лечение ахалазии пищевода
Консервативное (медикаментозное) лечение ахалазии пищевода неэффективно. На первой стадии заболевания может быть использован ряд медикаментов – это препараты-блокаторы кальциевых каналов, нитраты. Но они всего лишь снимают болевой синдром. На этом консервативное лечение заканчивается, дальше для лечения ахалазии кардии используются оперативные методики.
Инструментальная методика расширения пищевода – баллонная дилатация – это уже не консервативное лечение, как и инъекции ботулотоксином (инвазивная процедура). Тем не менее все это – органосохраняющие операции, которые возможны только на 1-3 стадиях. К ним же относится миотомия – рассечение мышц с целью их расслабления. Также для лечения пациентов с ахалазией пищевода применяется метод POEM (ПОЭМ, эндоскопическая пероральная миотомия), который пришел к нам из Японии.
Все эти методы могут применяться для лечения одного и того же пациента, они примерно одинаковы с точки зрения эффективности. Наиболее кратковременный эффект дают инъекции ботулотоксина.
Важно понимать, что данные методы направлены лишь на своевременное опорожнение пищевода: они имеют ограниченный эффект и не могут излечить человека от ахалазии. Если органосохраняющие методы не дают нужных результатов, при третьей стадии необходимо удалять пищевод и заменять его пластичным протезом.
Операции при ахалазии
Трансхиатальная субтотальная эзофагоэктомия – один из способов лечения пациентов с ахалазией. Это операция по удалению пищевода, которая при необходимости может выполняться с одномоментной пластикой желудочной трубки. Эту операцию в ЕМС проводит Дмитрий Валерьевич Ручкин, доктор медицинских наук, хирург с колоссальным опытом проведения подобных хирургических вмешательств при ахалазии пищевода. Операция проводится открытым способом, без применения роботизированных методов и сшивающих аппаратов. Квалификация и мастерство хирурга в этом случае являются залогом положительного и минимально осложненного исхода.
Минимально инвазивный метод POEM
Еще один метод хирургического лечения ахалазии, применяемый в ЕМС, – это эндоскопическая пероральная миотомия (POEM). Операция выполняется с помощью гибкого эндоскопа и не требует разрезов кожи, а значит не оставляет шрамов. Во время операции пациент лежит на спине под общим наркозом. В ротовую полость вводится эндоскоп, с помощью которого хирурги получают доступ в подслизистый слой пищевода и рассекают циркулярный слой мышц пищевода (это причина дисфагии при ахалазии). Сроки реабилитации после такого вмешательства значительно снижаются – пациента уже на следующий день выписывают домой, и он возвращается к привычной и комфортной жизни.
Чтобы процедура хирургического лечения ахалазии пищевода прошла максимально эффективно и комфортно для пациента, в ЕМС применяется стратегия fast track – ускоренная реабилитация пациента.
Осложнения
Эзофагопластика при ахалазии кардии является операцией большого объема и высокого риска, поэтому после нее нередко возникают послеоперационные осложнения. Пациенту с не только убирают пищевод, но и формируют новый. Каждым пациентом с ахалазией пищевода в ЕМС занимается команда профессионалов – хирург, анестезиолог, реаниматолог, их слаженная работа позволяет минимизировать риски при хирургическом лечении.
Реабилитация после хирургического лечения
- Пациент находится в реанимации первую ночь после операции.
- Затем главная задача пациента самостоятельно встать на ноги, врачи помогают ему в этом.
- Уже на следующее утро после операции пациент под контролем врачей начинает пить воду. Специалисты ЕМС разработали программу раннего перорального питания. Хотя во многих клиниках до сих пор считается нормой период сухого голодания от 3 до 5 дней после хирургического лечения пациентов с ахалазией пищевода.
- Пациенту устанавливают только один дренаж (на животе);
- Для полной реабилитации после хирургического лечения ахалазии кардии требуется неделя стационарного наблюдения.
- В центре реабилитации ЕМС на Рублево-Успенском шоссе, 187 разработаны эффективные программы восстановления, и специалисты помогут избежать послеоперационных осложнений и как можно быстрее вернуться к привычной жизни после лечения ахалазии пищевода.