Лечение механической желтухи у онкологических пациентов

Механическая желтуха – это пожелтение кожи, белков глаз и слизистых оболочек, развивающиеся при нарушении нормального оттока желчи – необходимой для пищеварения жидкости, производимой печенью. В норме она поступает в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку, а при закупорке выносящих протоков ее компонент билирубин проникает в кровь, с ней распространяется в различные ткани и окрашивает их в желтый цвет. В моче его тоже становится больше, из-за чего она темнеет. При этом в стул попадает слишком мало данного соединения, в результате чего он становится слишком светлым или даже белесым.

Механическая желтуха может развиваться у онкобольных при:

• раке желчного пузыря;
• раке желчных протоков;
• раке печени;
• раке поджелудочной железы;
• метастазах в данных органах – дополнительных опухолях, которые развиваются из клеток, оторвавшихся от основного новообразования;
• сужении выносящих желчь протоков из-за ранее выполненных операций.

Что такое механическая желтуха и почему она возникает?

Механическая желтуха возникает из-за блокировки протоков, по которым проходит желчь – желтая, коричневая или зеленоватая, очень горькая жидкость, которая нужна нам для переваривания жиров и усвоения некоторых витаминов. Она производится клетками печени, после чего поступает в желчный пузырь, хранится в нем, при необходимости выбрасывается в двенадцатиперстную кишку, из нее проходит в тонкий, а потом и в толстый кишечник.

Когда выносящие протоки перекрываются, компоненты желчи, включая билирубин, скапливаются в печени, проникают в ее клетки и сосуды, а из них – в кровоток. Данное вещество выполняет важнейшие задачи – например, участвует в доставке кислорода в ткани из легких и помогает выводить углекислый газ, но его избыток в крови крайне вреден для человека. Он отравляет организм, нарушает множество происходящих в нем процессов и ухудшает работу нервов и мозга. Отсутствие лечения может привести к самым тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу.

Механическая желтуха развивается из-за различных причин, включая:

• желчнокаменную болезнь – образование в желчном пузыре или протоках камней, состоящих из отвердевшей желчи;
• холецистит – воспаление желчного пузыря;
• цирроз – перерождении тканей печени в рубцовые, не способные выполнять необходимые задачи;
• холангит – воспаление желчных протоков;
• гепатит – воспаление печени;
• а также рак: печени, поджелудочной железы, протоков и желчного пузыря.

Симптомы и признаки механической желтухи

Признаки заболевания обычно появляются постепенно, нарастая со временем. Они могут включать:

• Подъем температуры до 38°С или выше из-за воспаления заблокированных выводящих желчь путей.
• Боли в правой верхней части живота под ребрами, развивающиеся при сдавлении, раздражении и воспалении тканей. При этом собственно печень дискомфорта пациенту не доставляет, так как в ней нет передающих болевые ощущения рецепторов. Они есть в окружающей ее оболочке, излишне растягивающейся при увеличении размеров отекшего и воспаленного органа, и в окружающих его структурах.
• Слабость и ощущение постоянной усталости.
• Снижение или полную потерю аппетита из-за дискомфорта и нарушения работы пищеварительного тракта.
• Длительную или не проходящую головную боль и головокружения, вызванные скоплением в организме вредных веществ, которые в норме выводятся печенью.

При отсутствии лечения развиваются и другие симптомы механической желтухи:

• Кожа человека, белки его глаз и слизистые оболочки тела желтеют, поскольку в них попадает все больше окрашивающего их билирубина.
• Он же проникает в кожу, вызывая ее зуд.
• Кал светлеет и начинает выглядеть как белесая глина, так как в него поступает слишком мало данного вещества.
• Избыток билирубина в моче делает ее непривычно темной.
• Пациент получает недостаточное количество важных питательных веществ, из-за чего он теряет вес, постоянно хочет спать, а его силы очень быстро заканчиваются

Со временем компоненты желчи нарушают работу печени. Этот жизненно важный орган фильтрует кровь и очищает ее от ядовитых веществ, создает клетки иммунитета, хранит запасы энергии и некоторых витаминов, производит белки крови и выполняет огромное количество других задач. При его повреждении страдает мозг, в котором накапливается слишком много вредных веществ, легкие, сердце, почки, а также другие органы и системы.

Диагностика механической желтухи

Механическую желтуху выявляют с помощью различных диагностических процедур:

• Пункционная холангиография – введение тонкой длинной иглой в желчные протоки контрастного, или окрашивающего вещества. Данное соединение дает возможность создавать четкое изображение тканей на рентгеновском снимке и точно определять область, в которой произошла их блокировка.
• Анализы крови и мочи, по данным которых определяется количество билирубина и качество работы внутренних органов, в том числе печени и почек.
• УЗИ. Эта быстрая и безвредная процедура назначается для изучения состояния печени, желчного пузыря и протоков, а также определения расположения и размеров новообразования.
• Лапароскопия – исследование тканей с применением лапароскопа, который представляет из себя тонкую трубку с источником света и камерой на конце. Он вводится в брюшную полость через маленький разрез, передает получаемое изображение на монитор и дает возможность специалисту подробно изучать состояние измененных и поврежденных тканей.
• Магнитно-резонансная томография – создание крайне детализированного изображения мягких внутренних тканей с помощью безопасного для человека магнитного поля. Позволяет с высокой точностью оценивать габариты опухоли, ее структуру и другие особенности.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или ЭРХПГ. В рот пациента вводится оптический прибор и специальные трубки, по которым подаются воздух и контраст – окрашивающее вещество. Затем выполняется серия рентгеновских снимков, по которым специалист оценивает состояние желчных протоков и выявляет в них суженные участки. Кроме того, во время ЭРХПГ выполняется и лечение закупорки – установка расширяющих протоки стентов.
• Холедохоскопия: исследование желчных путей с помощью холедохоскопа – гибкой тонкой трубкой с камерой на конце, дающей возможность оценивать их проходимость, диаметр, наличие в них опухолей и других изменений.
• Биопсия – изъятие небольшого количества тканей и передача их в лабораторию для тщательного изучения свойств клеток под микроскопом.

Лечение механической желтухи

Выбор тактики лечения зависит от множества факторов, в том числе тяжести состояния пациента, размеров и расположения опухоли, сдавливающей выводящие желчь протоки.

В качестве экстренной помощи может быть назначено переливание крови для быстрого снижения содержания в ней билирубина, но эта процедура дает только временный эффект и не решает основную проблему.

Главная задача врачей заключается в скорейшем восстановлении нормального оттока необходимой для пищеварения жидкости. Сделать это можно только с помощью хирургического вмешательства.

• Внутреннее дренирование. Врач разрезает проток и пришивает к его напрямую к кишечнику, обходя опухоль. Данная методика, также называющаяся шунтированием или созданием анастомоза, позволяет пациенту продолжать получать достаточное количество необходимой для усвоения жиров и жирорастворимых витаминов жидкости.
• Наружное дренирование. Метод предполагает установку зонда – тонкой трубки, и выведение желчи наружу через брюшную стенку. У него есть целый ряд недостатков, не позволяющих использовать его на протяжении длительного времени. Во-первых, при его размещении в двенадцатиперстную кишку полностью перестает поступать желчь, а значит человек не получает достаточного количества важнейших питательных веществ. Во-вторых, зонд раздражает ткани и может сместиться. К тому же он нередко доставляет неудобства своему владельцу и за ним нужно постоянно ухаживать.
• Комбинированное дренирование – одновременная установка выводящего желчь наружу зонда и создание анастомоза. Процедура позволяет быстро выводить ее избытки, и в то же время не лишать пациента соединений, позволяющих его организму усваивать жиры и некоторые витамины.
• Стентирование. Установка металлического или пластикового стента – устройства, которое размещается в протоке, расширяет его, не позволяет сужаться и восстанавливает нормальный отток желчи.

Данные операции назначаются как лечение рака или являются частью паллиативной помощи, задачей которой является облегчение симптомов и улучшение качества жизни человека. Методики борьбы с онкологическими заболеваниями включают:

• Хирургическое удаление опухоли или ее части.
• Химиотерапию – прием или введение препаратов, которые разрушают измененные клетки.
• Лучевую терапию – уничтожение новообразований с помощью радиации.
• Иммунотерапию – лекарства, помогающие собственной иммунной системе человека более эффективно выявлять рак и противостоять ему.
• Таргетную терапию  – средства, нацеленные только на определенные изменения в опухолевых клетках, и практически не повреждающие здоровые ткани.

Источники:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1963825/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621546/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539698/

http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-...

Информация проверена экспертом

Вахабова Юлия

Кандидат медицинских наук, M.D.

Клинический онколог, Онколог