Меланоциты вырабатывают пигмент меланин, который отвечает за цвет кожи, глаз и волос. При нарушениях в меланоцитах новые клетки могут расти бесконтрольно и превращаются в опухоль. Меланома занимает пятое место по распространенности среди всех видов рака. На ранних стадиях уровень 5-летней выживаемости составляет не менее 97 %. В клинике EMC проводят сверхраннюю диагностику на досимптомных стадиях и используют современные методы лечения меланомы.
По клинико-морфологическим признакам выделяется 4 типа меланомы кожи:
Как и для многих других видов рака, стадирование меланомы кожи проводится по объединенной классификации TNM/UICC/AJCC. Сейчас врачи руководствуются обновленной системой стадирования 2017 года (8 издание).
Точное определение стадии проводится после операции на основании гистологического исследования материала. Стадирование осуществляется на основе трех характеристик TNM. T относится к распространенности первичной опухоли, N — к наличию или отсутствию метастазов в лимфатических узлах, M — к наличию или отсутствию метастазов в отдаленных органах. Стадия определяется на основе градаций каждой характеристики.
Врачи до сих пор не знают точных причин, почему и как начинается меланома. Но существуют факторы риска, которые повышают вероятность ее развития. К ним относятся:
На заболеваемость влияет длительное пребывание на солнце в летние и зимние месяцы, а также воздействие УФ-лучей в солярии. Имеет значение и подверженность человека солнечному облучению: солнечные ожоги в прошлом повышают риск развития меланомы.
Тонкая светлая кожа с веснушками и плохой восприимчивостью к загару, легко обгорающая на солнце, является фактором риска. Риск возникновения меланомы у таких людей выше среднего.
Доказано, что до 30 % меланом имеют гистологическое подтверждение ранее существовавшего невуса. Таким образом, наличие большого количества родинок — фактор риска для развития меланомы. Особенно родинок с неровными и нечеткими границами, неравномерной окраской, пятнистым или папулезным компонентами.
Одной из причин возникновения меланомы называют мутацию в гене BRAF V600E. Эта мутация выявляется у 30–70 % пациентов и в 59 % меланом без признаков УФ-повреждения. Наличие такой мутации позволяет использовать для лечения меланомы таргетные препараты. Также выявлена связь меланомы с некоторыми другими генетическими повреждениями, например, в гене NRAS.
Примерно у 10 % пациентов с меланомой такое же заболевание есть у близких родственников. Если в вашей семьей уже встречался такой диагноз, рекомендовано регулярно посещать дерматолога. Если случаев много, врач может направить на генетический анализ, чтобы выявить мутации, в частности, гена P16/CDKN2A. А при других видах рака в семье возможен мультигенный анализ.
К ним относятся, например, наследственные синдромы, связанные с раком молочной железы и раком яичников, предшествующие опухоли кожи (базальноклеточный или плоскоклеточный рак, меланома), раса и этническое происхождение — чаще всего меланому диагностируют у представителей европеоидной расы. Кроме этого, влияет возраст и пол — максимальный риск у мужчин старше 60 лет. У людей с ослабленным иммунитетом, например, при ВИЧ или после трансплантации органов, риск тоже будет выше.
В большинстве случаев меланома — новообразование на коже, поэтому проявляет себя в виде невуса или пигментированного кожного образования, которое не похоже на другие родинки. Вовремя заметить, как начинается меланома и когда родинка становится опасной, сложно. Рекомендуется принцип «гадкого утенка» — поиск невуса, непохожего на другие. При появлении новых родинок или необычных симптомов со стороны ранее существовавших невусов следует проконсультироваться у врача.
В клинической практике и при самодиагностике используется классическая технология ABCDE:
Диагноз «меланома» ставится врачом в первую очередь на основании биопсии кожи. Но перед этим нужен ряд других обследований. На первичной диагностике врач собирает анамнез пациента: опрашивает о проблемах со здоровьем, симптомах, принимаемых препаратах и БАДах, случаях рака в семье. Проводится физикальное обследование: обязательно полный осмотр кожи, в том числе на волосистой части головы с помощью дерматоскопа.
В клинике EMC для профилактики и ранней диагностики меланомы используется новейшая система FotoFinder.Ее преимущества:
Если при осмотре были обнаружены подозрительные образования, их удаляют под местной анестезией и отправляют ткани в Гистологическую лабораторию ЕМС. Для подтверждения или опровержения диагноза «меланома» предпочтительна эксцизионная (с полным удалением образования) биопсия. При наличии оснований (результаты анализов, физикальное обследование) проводится биопсия лимфоузла: игольным способом или с удалением лимфоузла на усмотрение врача.
КТ позволяет получить детальное изображение внутренних структур организма с помощью рентгеновских лучей и компьютерных технологий. Чаще всего выполняется с контрастом — это вещество, которое повышает качество изображения, позволяет лучше дифференцировать анатомические структуры. КТ позволяет определить точные размеры меланомы, выявить метастазы в мягких тканях и органах.
Этот метод позволяет оценить глубину проникновения опухоли, выявить отдаленные метастатические очаги, даже мелкие, в том числе в головном и спинном мозге. Иногда при МРТ вводится контраст: чтобы выявить сосудистые структуры новообразования и его агрессивность.
При ПЭТ-сканировании пациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат (РФП). Он служит радиоактивной меткой: в злокачественной опухоли клетки очень быстро растут и активно поглощают РФП, поэтому на изображении выглядят как яркие пятна. ПЭТ часто выполняется вместе с КТ, чтобы повысить разрешение снимков. Метод может быть малоинформативен на ранних стадиях меланомы, применяется, чтобы найти очаги метастазирования.
Образец ткани, взятый во время биопсии, анализируют на предмет биомаркеров. Это нужно, чтобы выявить мутации и белки, которые важно учитывать при выборе лечения. Иммуногистохимический анализ (ИГХ) проводится путем окрашивания клеток с помощью антител и химического маркера. Он помогает понять, насколько распространилась опухоль, найти мутации генов (чаще всего встречается мутация BRAF) и выявить белок PD-L1 (он подавляет иммунный ответ организма на опухоль).
Сами по себе анализы крови не позволяют диагностировать меланому. Но их назначают врачи, если хотят проверить состояние организма пациента до и во время терапии. Среди них: общий анализ крови (ОАК), биохимический, а также анализ на лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Последний используют при меланоме IV стадии, если уровень ЛДГ высокий, значит, рак распространился по телу.
Выбор терапии для пациентов с меланомой зависит от типа новообразования, размера, стадии, расположения и других факторов. Важно: лечение всегда подбирается врачом индивидуально, на основании анамнеза и результатов обследований. Не во всех случаях показано только радикальное удаление меланомы.
(иссечение опухоли)
подавляет специфичные для меланомы процессы
активирует иммунную систему организма пациента
сочетание таргетной и иммунотерапии
лечение разными типами облучения
Основным методом лечения меланомы является радикальное хирургическое иссечение новообразования. В зависимости от толщины новообразования отступы от границ при удалении меланомы могут составлять до 2 см и даже более. Процедура выполняется под местной анестезией, при глубокой или распространенной опухоли — под общей. Удаляются также близлежащие лимфатические протоки — есть риск, что в них останутся злокачественные клетки.
Если толщина опухоли больше 1 мм, врачи советуют биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ). Это наиболее близкий к новообразованию лимфоузел, присутствие патологических клеток в котором указывает на опасность метастазирования. БСЛУ часто проводится одновременно с удалением меланомы.
Это дополнительное лечение, назначается пациенту в том числе после удаления опухоли, чтобы предотвратить рецидивы. Выбор конкретного метода зависит от стадии меланомы, ее распространенности, возраста и состояния пациента. Так, лучевая терапия может назначаться до, во время и после удаления опухоли пациентам с высоким риском рецидива. Облучение может быть направлено только на злокачественное образование, на всю кожу или на конкретные лимфоузлы. Таргетную терапию выбирают, например, при выявлении мутаций генов BRAF или MEK: ингибиторы роста опухоли блокируют факторы роста, которые заставляют опухолевые клетки расти и делиться. Иммунотерапия помогает иммунной системе организма самостоятельно находить и уничтожать злокачественные клетки.
Наблюдение за пациентами после лечения и прогноз выживаемости зависят от стадии, на которой было выявлено заболевание.
Регулярная самодиагностика, раз в год — консультация специалиста с полным осмотром кожного покрова. В зависимости от симптомов могут дополнительно проводиться обследования: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, УЗИ.
В контрольные обследования входит полный осмотр всего тела, КТ грудной и брюшной полости, МРТ или КТ головного мозга с контрастированием. В течение первых двух лет после лечения обследования проводятся раз в 3–6 месяцев. Далее до достижения 5-летнего срока обследования назначаются раз в 3–12 месяцев, а после этого не реже раза в год.
На начальной стадии добиться излечения удается почти у 100 % пациентов. Прогноз для пациентов на стадии I также благоприятный, риск рецидива составляет менее 15 %. На стадии II пятилетняя выживаемость составляет 80–87 %. При распространении болезни на лимфоузлы (стадия III) в зависимости от количества пораженных тканей пятилетняя выживаемость оценивается как 15–50 %. Наиболее серьезный прогноз на стадии IV: лишь 5–10 % пациентов удается прожить более 5 лет после подтверждения диагноза.
Чтобы уменьшить вероятность развития меланомы, врачи рекомендуют:
