Лечение корешкового синдрома

Радикулопатия — это состояние, при котором происходит нарушение функции одного или нескольких корешков спинномозговых нервов, чаще в пояснично-крестцовом или шейном отделе позвоночника. Наиболее распространенной причиной радикулопатии является структурная: грыжа диска или дегенеративные изменения в позвонках и межпозвонковых суставах (дегенеративный стеноз, спондилез, спондилоартроз).

Виды дегенеративных изменений межпозвонкового диска

Дегенеративные изменения межпозвонкового диска разделяют на несколько видов в зависимости от их степени:

Выбухание диска

При этом его сердцевина — студенистое ядро может оставаться не поврежденным или быть частично смещенным с повреждением одного или нескольких внутренних слоев фиброзного кольца, которое его окружает, но при этом без его полного разрыва.

Грыжа диска

Прорыв студенистого ядра через фиброзное кольцо наружу является истинной грыжей диска. Грыжи можно подразделить на два типа: протрузия и экструзия.

• Протрузия означает такой разрыв фиброзного кольца, при котором размер разрыва у основания грыжи шире ее верхушки. При этом, как правило, грыжа не распространяется выше или ниже поврежденного диска.

• Экструзия — это разрыв диска, при котором верхушка грыжи шире своего основания, и грыжа имеет вид гантели. Экструзии могут простираться выше или ниже поврежденного диска.

Секвестр, или секвестрированная грыжа диска — это состояние, при котором грыжа теряет связь со своим основанием, и ее свободные фрагменты могут мигрировать выше и ниже поврежденного диска, вызывая симптомы на разных уровнях.

Изменения в межпозвонковом диске приводят к дополнительной нагрузке на межпозвонковые суставы, которые не являются «несущими конструкциями». В результате сустав несет большую нагрузку, дегенерирует, и появляются остеофиты (костные разрастания), которые прорастают в межпозвонковое отверстие. Они могут напрямую поражать корешки спинномозговых нервов или вызывать нестабильность и смещение позвонка (спондилолистез), что приводит также к боли и неврологическому дефициту.

Симптомы

В случае шейной радикулопатии нижние шейные корешки, особенно С7, поражаются чаще остальных. В одном исследовании среди пациентов, поступивших на операцию, на долю C7 корешка приходилось примерно 70 %, поражение корешка C6 было обнаружено примерно у 20 %.

Одной из основных целей неврологического обследования пациентов с подозрением на шейную радикулопатию является поиск признаков компрессии спинного мозга, т. е. миелопатии, поскольку шейный спондилез может вызывать как сдавление нервных корешков, так и сдавление спинного мозга.

Сдавление корешка спинномозгового нерва в узком межпозвонковом отверстии приводит к местному отеку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, нарушает передачу нервных импульсов по корешку, а затем и по нерву, как его продолжению.

В результате возникает боль, которая при острой радикулопатии отражает сочетание боли, возникающей внутри самого нервного корешка от его сдавления, а также боли от окружающих тканей под воздействием грыжи диска.

Кроме боли, типичными клиническими проявлениями являются мышечная слабость, варьирующая от легкой до выраженного двигательного дефицита, снижение или отсутствие рефлексов, а также нарушение чувствительности в руке или ноге.

При поясничной радикулопатии парестезиии («ползанье мурашек», «ощущение шевеления чего-то под кожей», «покалывания») возникает в 63–72 % случаев, боль — примерно в 35% , а онемение — примерно в 27 %.

Острый период начинается с момента появления симптомов и длится четыре – шесть недель.

Диагностика

Диагноз острой радикулопатии ставится клинически, у пациентов с соответствующими симптомами и данными неврологического обследования.

Дополнительное обследование обычно проводится у пациентов с подозрением на структурные или воспалительные изменения в позвоночнике, такие как:

• опухоль, инфекция, эпидуральный абсцесс или гематома, острый разрыв диска, синдром конского хвоста,

• а также у пациентов с прогрессирующей или тяжелой мышечной слабостью с риском развития стойких неврологических нарушений.

Кроме того, дополнительные методы диагностики оправданы в случае, когда нет ответа на стартовую консервативную терапию.

Нейровизуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• обычно используется в качестве первоначального теста для выявления структурных изменений костей и мягких тканей. Кроме того, магнитный резонанс не несет лучевой нагрузки, так как работает по принципу магнитной катушки, не используя рентгеновское излучение.

Компьютерная томография (КТ)

• выбирается в качестве альтернативы при невозможности пройти МРТ.

Результаты нейровизуализации должны коррелировать с клиническими особенностями при осмотре. Существует высокая распространенность грыж дисков и компрессии нервных корешков у людей без каких-либо симптомов болей в спине.

Нейрофизиологическое обследование

Нейрофизиологическое обследование – ЭНМГ (электронейромиография) проводится пациентам с стойкими инвалидизирующими симптомами радикулопатии, у которых результаты нейровизуализации не вносят ясность в диагноз или не соответствуют клинической картине.

Хотя радикулопатия часто бывает чрезвычайно болезненной, во многих случаях симптомы могут проходить спонтанно.

Лечение

Основой лечения являются анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол, а также модификация физической активности: пациентам следует избегать действий, вызывающих боль.

Обычно проводится одно- или двухнедельный курс консервативной терапии с последующей повторной оценкой на приеме неврологом.

• Мы советуем пациентам снизить усиливающую боль физическую активность в течение первой недели после появления симптомов, однако такое ограничение не предполагает длительного постельного режима. Когда острые симптомы уменьшатся, мы рекомендуем возобновить умеренную физическую активность по переносимости.

• Пациентам, у которых на повторном приеме симптомы сохраняются, мы предлагаем добавить к лечению физиотерапию. Выбор других методов зависит от тяжести симптомов и предпочтений пациента. Недостаточный ответ на первоначальное лечение определяет необходимость принятия дальнейших решений.

Имеющиеся данные исследований говорят о том, что системная (т.е. внутривенная или в таблетках) терапия глюкокортикоидами практически не оказывает влияния ни на боль, ни на функциональные исходы, ни на частоту хирургических вмешательств при радикулопатии, Кроме того, системное применение глюкокортикоидов может вызывать ряд серьезных побочных эффектов, поэтому в нашей практике мы предпочитаем местное применение глюкокортикоидов в виде специальных инъекций в определенные области позвоночника и окружающих мягких тканей, которые выполняются неврологами и нейрохирургами под контролем УЗИ и под рентген-контролем.

Пациентам с тяжелыми прогрессирующими неврологическими нарушениями мы также рекомендуем консультацию нейрохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Динамика улучшения боли и неврологического дефицита поможет принять окончательное решение.

Лечение радикулопатии в EMC