Запрос справки для налогового вычета

Заявки обрабатываются с 8.00 до 20.00

* - поля обязательные для заполнения
Налогоплательщик
ФИО
Your phone
Email
Дата рождения
Дата начала периода
Дата окончания периода
Номер ИНН
Мне удобно забрать справку в клинике по адресу:
Индекс
Субъект РФ, район, город
Улица
Дом
Пациент
ФИО
Дата рождения
Степень родства
Прикрепить файл
Документ, подтверждающий родство с пациентом *