Анкета пациента

Оформление в клинике проходит быстрее, если заранее заполнить анкету на сайте. Онлайн-оформление помогает сберечь до 20 минут. Мы ценим Ваше время.

^* — обязательно для заполнения

Фамилия^*

Имя^*

Отчество

Дата рождения^*

Пол^*

Мужской

Женский

Контактный телефон и адрес эл. почты

Мобильный телефон

Эл. почта^*

Кодовое слово

Необходимо для идентификации по телефону^*

Адрес регистрации

Субъект РФ, район, город^*

Улица^*

Дом^*

Квартира

Адрес места жительства совпадает с адресом регистрации

Адрес места жительства

Субъект РФ, район, город^*

Улица^*

Дом^*

Квартира

Документы, удостоверяющие личность

Выберите документ^*

Серия

Номер^*

Дата выдачи^*

Кем выдан^*

Код подразделения

СНИЛС

У вас есть законный представитель?

(Для пациентов младше 18 лет и недееспособных граждан)^*

Да

Нет

Законный представитель

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Степень родства

Выберите

Контактный телефон и адрес эл. почты

Мобильный телефон

Эл. почта

Адрес регистрации

Субъект РФ, район, город

Улица

Дом

Квартира

Документы

(удостоверяющие личность представителя)

Выберите документ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

Откуда Вы узнали о EMC?

Выберите вариант ответа^*

Прикрепить файл

Документ, удостоверяющий личность (паспорт: первая страница и страница с регистрацией)

Нажимая на кнопку, я принимаю условия обработки персональных данных

Не забудьте взять с собой паспорт!